1. Jakou máte náladu? Vyrovnanou, dobrou Častěji mám pocity rozlady Špatná rozlada je mým trvalým laděním, jsem prostě brbla Jsem stále smutný/á
2. Jaký máte vztah k budocucnosti? Těším se na budoucnost Budoucnost mi přinese dobré i špatné věci, ale v podstatě se asi moc těšit na to, co bude, nemohu Nemám na co bych se v budoucnosti mohl/a těšit Budoucnosti se bojím
3.Jak se smějete ? Zasměji se a komické stránky života vidím stejně často jako dřív. To znamená dost často Zasměji se méně často než dřív Už si ani nevzpomínám, kdy jsem se naposledy zasmál/a Smích z mého života dávno zmizel
4. Jaké je Vaše životní tempo? Je stejné jako dřív. Jsem fit. Občas si připadám jako zpomalený film. Dost často si připadám jako zpomalený film. Můj výkon i vitalita je mnohem těžší, než kdy předtím.
5. Jak jste se sebou spokojeni? Jsem sám/sama se sebou spokojen/a Nejsem sám/sama se sebou spokojen/a Stydím se za sebe, zklamal/a jsem sebe i druhé Nenávidím se
6. Jak se staráte o svůj vzhled?
7. Jak se zajímáte o druhé lidi? Druzí lidé mne zajímají asi tak jako kdykoliv předtím Druzí lidé mne zajímají méně než dřív Druzí lidé jsou mi lhostejní Druzí lidé jsou mi protivní a nemohu je vystát
8. Jaký máte vztah k sexu ? Sex mne přitahuje stejně jako kdykoliv předtím Sex mě v poslední době baví méně než dříve Sex pro mně nic neznamená Představa sexuálního styku je mi protivná
9. Jaký máte pracovní výkon?
10. Čtete, sledujete televizi?
11. Jak se to s Vaší únavou ? Unavím se zhruba stejně rychle jako dřív Jsem unavenější než dříve Jsem hrozně unavený, aniž bych dělal mnohem více než dřív Pro velkou únavu nejsem lastně schopen nic dělat
12. Jak je to s Vaším spánkem ? Spím stejně dobře jako dřív Spím hůře než dřív, špatně usínám a budím se Probouzím se jako zmlácený/á Probudím se kolem druhé, pak usnu až před budíkem
13. Jak jíte ? Jím se stejnou chutí jako dřív Nechutná mi nebo jsem se začal/a přejídat Jídlo málem nemohu ani spolknout nebo mnoho jím, i když nemám chuť Jídlo je mi protivné nebo mám záchvaty přejídání
14. Jak vypadáte? Vypadám asi stejně jako dřív Stárnu a vypadám hůře Vypadám hrozně sešle, za poslední dobu jsem velmi zestárnul/a Jsem škaredý/á, nepřitažlivý/á a odpuzující
15. Jak chybujete? Jistěže jsem někdy něco popletl/a či udělal/a chybu, ale nedělám si z toho těžkou hlavu. Udělal/a jsem v životě velké chyby a trápí mě to Cítím velkou vinu Jsem člověk, který snad ani nemá právo na život
16. Jaký je Váš vztah k sebevraždě? O sebevraždě rozhodně neuvažuji. Napadají mě různé myšlenky, i o tom, že by bylo lépe nebýt. Přemýšlím o sebevraždě. Mám plán, jak ukončit svůj život.